Лучевая диагностика гипоплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Обновлено: 07.06.2024

Главная » Информация » Оптимальные методы рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области

Оптимальные методы рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области

Проведен анализ информативности различных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Разработан алгоритм наиболее оптимальных методов рентгенографии для диагностики миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области.

Миофасциальный болевой синдром челюстно-лицевой области (МБС ЧЛО) - многофакторная широко распространенная лицевая боль, клинические проявления которой связаны с наличием гипертонусов (участков уплотнений) в жевательных мышцах [4, 11, 15]. Многообразие названий заболевания - миофасциальный болевой синдром лица [4, 14], синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [3, 6, 7, 13 и др.] - вносят определенные затруднения в понимании врачами-клиницистами этиологии и патогенеза этой патологии и усложняют процесс диагностики и лечения.

В последние годы отмечается тенденция к «омолаживанию» синдрома и клинические проявления заболевания диагностируются даже у детей, начиная с 5 лет [20]. Поэтому проблема ранней диагностики миофасциального болевого синдрома (название заболевания по классификации прозопалгий Гречко В.Е. - 1990, и Назарова В.М. с соавт., 2008) приобретает в настоящее время еще большую актуальность.

Очевидно, что различные виды окклюзионной дисгармонии, патологии зубных рядов, периодонта и пародонта могут нарушить нервно-мышечную функцию и вызвать спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения играют особую роль и не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Окклюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в суставе, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах. Доказано, что дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника, в частности клинически значимый шейный остеохондроз, также могут являться причиной лицевых болей - миофасциального болевого дисфункционального синдрома челюстно-лицевой области [10, 17, 18 и др.]. Установленные факты связи миофасциальных лицевых и шейных болей дали возможность выдвинуть вертеброгенную концепцию происхождения МБС ЧЛО [12, 19 и др.].

На сегодняшний день ведущим дополнительным методом обследования при МБС ЧЛО служит рентгенологическое исследование. Для достижения наибольшего эффекта в диагностике данной патологии требуется методологический подход к рентгенодиагностическому процессу, то есть определение оптимальной совокупности рентгенодиагностических методов, исключающих неинформативные рентгеновские снимки. Нельзя забывать также и о лучевой нагрузке, тем более что пациентами являются лица разных возрастных групп.

Задача исследования - определение оптимальных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и представление алгоритма рентгенологического исследования пациентов для диагностики данной патологии.

1. Ортопантомография. По данным литературы [2, 16 и др.] в настоящее время ортопантомография рассматривается как основной вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы. Значимым свойством данного метода является быстрота и простота получения важных данных, позволяющих ускорить диагностический процесс, низкие дозы облучения. В большинстве случаев ортопантомография оказывается единственным видом рентгенографии, исчерпывающим все диагностические задачи. При изучении снимков необходимо обратить внимание в первую очередь:

на межрезцовое соотношение верхней и нижней челюстей;
на характер межчелюстных контактов, т.е. соотношение зубов верхней и нижней челюстей;
на равномерность смыкания зубов справа и слева;
на наличие адентии (вторичного или первичного происхождения);
на наличие протезов и качества их исполнения;
на состояние тканей пародонта;
на наличие структурных изменений в альвеолярной кости верхней и нижней челюсти (остеопороз, атрофия, наличие системных заболеваний, опухолевых процессов и т.д.);
на состояние зубов и наличие периапикальных костных изменений.

Нередко ортопантомография дает обзорную информацию и требует дополнительных видов съемки, но в этом случае ограничивается их число.

2. Внутриротовая прицельная рентгенография.

Существуют пять методов внутриротовой прицельной рентгенографии: по правилу биссектрисы или изометрической проекции; параллельная рентгенография с увеличенного фокусного расстояния; с горизонтальным скосом луча в медиальную или дистальную стороны или путем вертикального смещения луча относительно пленки; интерпроксимальная рентгенография и окклюзионная рентгенография. Данный вид исследования можно применять в дополнении к ортопантомограмме или при отсутствии возможности исполнения ортопантомограммы. Полученная с их помощью характеристика состояния твердых тканей зуба, периапикальных тканей и челюстных костей является существенным, а в ряде случаев решающим дополнением к клиническим данным [5].

Вместе с тем рациональные методы прицельной внутриротовой рентгенографии обычно используются крайне ограничено, бессистемно и часто в значительно большем или меньшем объеме, чем необходимо для диагностики данной патологии, и тем самым лишает клинициста ценной информации, что отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

3. Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Метод позволяет изучать не только соотношение головки суставного отростка и суставной впадины, но и структуру костной ткани костей, формирующих сустав. Данный метод необходимо проводить с функциональными нагрузками, то есть при широком открывании рта и в привычной окклюзии.

Существует несколько способов рентгенографии ВНЧС:

- рентгенография по Шулеру и при помощи панорамной рентгенографии, которые позволяют получить все элементы ВНЧС, но с наслоением других костных образований и мягких тканей (рис. 1);

Рис. 1. Рентгенография ВНЧС по Шулеру при закрытом (I) и открытом рте (II)

(1 -суставная головка, латеральный полюс, 2 - суставная головка, медиальный полюс, 3 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 4 - суставная ямка, латеральная часть, 5 - суставное возвышение, латеральная часть, 6 - скуловая дуга, 7 - турецкое седло, 8 -клиновидная пазуха, 9 - задний наклоненный отросток, 10 - скат, 11 - пирамида, отдаленная часть, 12 - пирамида, прилегающая часть, 13 - наружное слуховое отверстие, 14 - ячейки сосцевидного отростка, 15 - барабанная часть височной кости).

- различные виды послойного рентгенологического исследования: линейная томография, позволяющая выделить основную центральную часть костных фрагментов и получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях; зонография и панорамная зонография, при которой, выделяемый слой включает почти полностью элементы ВНЧС.

Панорамную зонограмму ВНЧС можно получить и при помощи ортопантомографа, с использованием специальной автоматизированной программы для исследования ВНЧС (рис. 2).

Рис. 2. Панорамная зонография обеих ВНЧС при открытом и закрытом рте в сагиттальной (I) и фронтальной (II) плоскостях.

Данная программа позволяет получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, при которых в каждую фазу положения нижней челюсти оба сустава отображаются одновременно. При анализе томограмм необходимо учитывать размытость изображения костной ткани [1]. Учитывая эти недостатки, возникает необходимость применения современных технологий рентгенологического исследования при МБС ЧЛО.

В большинстве случаев при МБС ЧЛО рентгеновское изображение соответствует вариантам нормы.

4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Показаниями к проведению РКТ по S. Ross с соавт. (1987) служат 4 признака, свидетельствующие о наличии суставных расстройств:

щелканье происходит постоянно при открывании и закрывании рта;
щелканье может уменьшаться (исчезать) при открывании и закрывании рта, если пациент делает это при выдвинутой вперед челюсти;
наличие крепитации в суставе, которая обусловлена дегенеративными изменениями суставных элементов;
отсутствие на обычной рентгенограмме изменений в суставных элементах [15].

КТ расширяет возможности ранней диагностики заболеваний ВНЧС и позволяет вести наблюдение в процессе лечения. Данный метод позволяет проводить послойное исследование ВНЧС в разных плоскостях с точным изображением анатомических объектов. РКТ дает возможность выявить особенности положения суставных головок, а также структурные изменения костей образующие сустав. При анализе КРТ в коронарной проекции возможно оценить уровень и расположение головок нижней челюсти относительно друг друга в вертикальной плоскости, определить форму, состояние сочленованных поверхностей суставной ямки и головки, измерить верхний отдел суставной щели. Различный вертикальный уровень взаиморасположения головок нижней челюсти является диагностическим признаком внутренних суставных расстройств. При внутрисуставных расстройствах в патологический процесс вовлекаются мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгенологическом исследовании и на РКТ четко не визуализируются и диагностика проводится по косвенным признакам (рис. 3), что может привести к несоответствию клинических данных рентгенологической картине.

Рис. 3. Компьютерная томография ВНЧС в коронарной проекции

(1- базилярная часть затылочной кости, 3 - наружное слуховое отверстие, 4- внутреннее слуховое отверстие. 5 -пирамида височной кости, 6- ость клиновидной кости, 7- нижнечелюстная суставная ямка, 8 - суставной бугорок, 9 - чешуя височной кости. 11 - средняя черепная ямка, 13 - шейка нижней челюсти, 14 - язычок нижней челюсти, 15 - нижнечелюстное отверстие, 17 - головка нижней челюсти, 18 - ячейки сосцевидного отростка (передняя часть), 24 - верхние отделы глотки)

5. Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показаниями к МРТ являются наличие симптомов, присущих внутрисуставным расстройствам, не установленным на рентгенограммах, томограммах и РКТ. Противопоказаниями к МРТ служат внутричерепные металлические зажимы при аневризме сосудов; металлические кохлеарные имплантаты; имплантированные устройства для введения инсулина или химиотерапии; кардиостимуляторы; сердечные металлические клапаны»; клаустрофобия (15).

Данный метод, не связанный с лучевой нагрузкой, позволяет диагностировать состояние мягких тканей и дает возможность оценить не только анатомические, но и функционально-метаболические изменения в любой плоскости. Исследуя расстройства ВНЧС при помощи МРТ в привычной окклюзии и при открытом рте можно изучать состояние и положение диска, а также окружающие сустав мягкие ткани (рис 4).

Рис. 4. Магнитно-резонанская томография ВНЧС

Анатомические структуры при закрытом рте: вид сбоку и вид спереди

Анатомические структуры при максимально открытом рте

(1- головка нижней челюсти, 2 -латеральная крыловидная мышца, 3 -суставной бугорок, 4 - нижнечелюстная ямка, 5 -положение диска в привычной окклюзии, частичное наслоение головки, 6 - биламинарная зона диска, 7 - наружное слуховое отверстие, 8 - суставная головка (латеральный полюс), 9 - суставная головка (медиальный полюс).

На снимках, при отсутствии патологии, при закрытом рте утолщенная часть диска (задний полюс) располагается над головкой нижней челюсти, которая занимает среднее положение в суставной ямке. Суставной диск на срезе, проходящем в области латерального мыщелка головки нижней челюсти, расположен над ней и имеет гомогенную структуру; хорошо просматривается кривизна его тела. В заднем отделе визуализируется двухслойная зона, место прикрепления заднего полюса диска к головке нижней челюсти и задней стенки суставной ямки (рис. 4).

При открывании рта диск перемещается к суставной ямке синхронно с головкой и его тонкая часть располагается между задней поверхностью бугорка и передней поверхностью головки. Диск не выходит за пределы вертикальной линии, проведенной через цент суставного бугорка. Это подтверждается тем, что соединительно-тканная зона располагается строго по вертикали в проекции вершины суставного бугорка (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях и с функциональными нагрузками

Несмотря на то, что компактная костная ткань суставных элементов на МРТ имеет сигнал слабой интенсивности - возможно диагностировать нарушение костных структур.

6. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Данный метод рентгенографии позволяет определить причину лицевых болей, связанных с патологией шейного отдела позвоночника, то есть наличие дистрофических процессов в виде хрящевых узлов тел позвонков, хрящевых узлов дисков, деформирующего спондилоза, спондилоартроза и остеохондроза, а также наличие травм и врожденной патологии, впоследствии приводящих к выше- перечисленным дистрофическим процессам.

Для изучения шейного отдела позвоночника необходимо проводить рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных плоскостях:

- в прямой и боковой проекции в вертикальном положении больного;

- с использованием функциональных нагрузок (в положении максимального сгибания и в положении максимального разгибания) для изучения патологических процессов в межпозвонковом диске на раннем этапе диагностики;

- в косых проекциях, с поворотом шеи на 30 - 35° в правую и левую стороны для изучения межпозвонковых отверстий;

- для изучения первого и второго шейного позвонка необходимо проводить рентгенографию через открытый рот или проводить продольную томографию в прямой проекции на уровне наружного слухового отверстия.

К наиболее часто встречающимся аномалиям шейного отдела позвоночника относятся:

- аномалия Киммерле (аномалия задней дуги атланта), в основе клинических проявлений лежат различной степени оссификации косой атланто-окципитальной связки;

- незаращение и гипоплазия задней дуги атланта;

- ассимиляция атланта (слияние атланта с затылочной костью) рентгенологически проявляется симптомом «прилипания» и сопровождается серьезными неврологическими расстройствами.

Наиболее часто встречающаяся патология в шейном отделе позвоночника является остеохондроз - длительно текущее заболевание, имеющее стадийное течение. Болеют им в основном лица молодого и среднего возраста. Необходимо отметить, что рентгенологические признаки несколько запаздывают по отношению к клиническим проявлениям.

На основании анализа рентгеновских снимков миофасциальный болевой синдром возникает также и при различных отклонениях развития в шейном отделе позвоночника, которые в дальнейшем вызывают вторичные дегенеративнно-дистрофические изменения как в диске, в связочном аппарате, так и в самих позвонках. В данном случае рентгенографический способ исследования приобретает весьма существенное значение.

На основании поставленной задачи мы предлагаем оптимальный алгоритм рентгенологического обследования для диагностики МБС ЧЛО:

1. Ортопантомография и внутриротовая прицельная рентгенография (при наличии патологических изменений в зубочелюстной системе и для более точной диагностики)

2. Рентгенография ВНЧС с функциональными нагрузками.

3. Рентгенографии шейного отдела позвоночника (при отсутствии изменений со стороны ВНЧС, но при наличии признаков МБС ЧЛО).

4. Рентгеновская компьютерная томография (при подозрении на наличие изменений в структуре ткани костей, образующих ВНЧС, также при нарушении внутрисуставных соотношений).

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) для изучения внутрисуставного диска ВНЧС и мягких тканей окружающих сустав.

Учитывая клинические данные и на основании поставленной задачи, мы разработали алгоритм наиболее оптимальных методов рентгенографии для диагностики миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области (МБС ЧЛО)

Ф.Ф. Губайдуллина, Е.Н. Силантьева

Казанская государственная медицинская академия

Силантьева Елена Николаевна - кандидат мед.наук, доцент кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии

Гипоплазия мыщелков: клинический случай

АБСТРАКТНЫЕ

Формирование лица и стоматогнатической системы имеет сложный характер и включает в себя развитие множества тканевых процессов, которые должны объединяться и сливаться чрезвычайно упорядоченным образом. Нарушения роста этих тканевых отростков или их слияния могут привести к изменениям лица. Височно-нижнечелюстной сустав – один из самых сложных в организме человека, с мыщелковым отростком, ответственным за проявление роста нижней челюсти. Гипоплазия мыщелков характеризуется дефектным формированием мыщелкового отростка, который может быть врожденным или приобретенным. В представленном случае асимметрия лица наблюдается с первого года жизни только с левой стороны. Таким образом, профессионалы, работающие в области височно-нижнечелюстного сустава, должны знать о существовании и клинических последствиях для ранней диагностики, чтобы избежать развития асимметрии лица, восстановления функции, эстетики и психологического статуса пациента.

Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав. Асимметрия лица. Гипоплазия мыщелков. Мыщелковый отросток.

ВСТУПЛЕНИЕ

Во время эмбрионального развития могут возникать морфологические и функциональные изменения, такие как гиперплазия и гипоплазия мыщелков, дефекты, связанные с определенными заболеваниями или синдромами (дизостоз лицевой челюсти или синдром первой жаберной дуги), анкилоз, раздвоенный мыщелок и другие (LIMONGI; MANZI и LIMONGI, 2019).

Принимая во внимание, что рост черепа, верхней и нижней челюсти тесно связан, и если нет компенсации в росте одной из этих областей, будет асимметричное развитие в какой-то части черепно-лицевого скелета, что могло привести к отклонение подбородка и подбородка, срединная линия нижней челюсти (PROFFIT и WHITE JR, 1990).

Гипоплазия мыщелков определяется в литературе Neville (NEVILLE et al., 2009) как дефектный рост мыщелка нижней челюсти, который может быть врожденным или приобретенным. В случае врожденной гипоплазии мыщелков она связана с синдромами головы и шеи, в том числе нижнечелюстно-лицевым дизостозом, окуло-аурикуло-вертебральным синдромом (синдром Гольденхара) и гемифациальной микросомией. В наиболее тяжелых случаях может наблюдаться агенезия всего мыщелка или ветви (мыщелковая аплазия). В случае приобретенной гипоплазии мыщелка возникает из-за нарушения центра роста развивающегося мыщелка. Наиболее частой причиной является травма мыщелковой области в течение первого и второго десятилетия жизни, другие причины включают инфекции, лучевую терапию и ревматоидный или дегенеративный артрит (NEVILLE et al., 2009).

Гипоплазия может развиться после потери одного или обоих центров роста мыщелков, возникает на ранних стадиях развития и может сопровождаться анкилозом в результате кровоизлияний и воспалений в соседних структурах, вызывающих фиброз суставной капсулы (IBIKUNLE et al. , 2016) (HORN et al., 2016). Его тяжесть связана с периодом роста мыщелков, примерно до 25 лет, поскольку рост мыщелков более активен в первые годы жизни (MOZE; HOYTE и BISSOON, 2012), и любое нарушение во время этой фазы может усилить гипоплазию мыщелков. что приведет к деформации лица, скелета и зубов, что приведет к укорочению ветви нижней челюсти (JACOBSON и STARR, 2008) (HORN et al., 2016). Ранняя диагностика, даже в детстве, дает пациенту возможность лечиться ортопедической терапией. В случае позднего диагноза у взрослых пациентов лечение будет включать ортогнатическую операцию по исправлению деформации скелета (JACOBSON и STARR, 2008).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Шестилетняя девочка прибыла на службу челюстно-лицевой хирургии и травматологии в больницу Nossa Senhora do Perpetuo Socorro, расположенную в городе Гаранхунс, в сопровождении своей матери; она сообщила, что у ее дочери была асимметрия лица с левой стороны. В анамнезе пациентки ее спутница (мать) указала, что такая асимметрия существует с первых лет жизни и с годами становится все более и более акцентированной, являясь предметом комментариев в социальной среде ребенка. Мать также спросили, имел ли ребенок в первые месяцы жизни какие-либо травмы или имелись картины гнойного отита, но мать не помнила, чтобы какие-либо из этих фактов имели место.

Первоначально было проведено дополнительное обследование полости рта, в ходе которого была обнаружена асимметрия лица в дополнение к отклонению в движении открывания рта. Чтобы лучше оценить костные структуры лица и ВНЧС, потребовалась компьютерная томография. КТ показала гипоплазию мыщелков с левой стороны, также можно было проверить, что поверхности суставных костей на этой стороне (возвышение сустава, мыщелковый отросток и нижнечелюстная ямка) уплощены, в дополнение к укорочению восходящей ветви нижней челюсти на стороне поражения и порок развития тела челюсти. Однако на правой стороне все компоненты суставной кости были в пределах нормы. (Рисунок 1) –

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ОБСУЖДЕНИЕ

При обращении к пациенту с асимметрией лица, точнее с асимметрией нижней челюсти, согласно упомянутым авторам, гипоплазия мыщелков описывается как имеющая два возможных происхождения и несколько диагнозов. Для Miloro; Larsen и Waite (2008) одной из наиболее частых причин асимметрии лица, в данном случае нижней челюсти, является травма мыщелка; во многих случаях ни у ребенка, ни у родителей нет никаких воспоминаний о травмирующем событии (MILORO; LARSEN и WAITE, 2008).

Согласно литературным данным, это может быть приобретенное происхождение (травма во время роста мыщелка, инфекция или дегенеративный артрит) или врожденное происхождение (гемифациальная микросомия или причины генетического происхождения). В этих случаях визуализирующие исследования имеют большое значение для постановки диагноза (обычные рентгенограммы, панорамная рентгенография, компьютерная томография). Эти тесты помогают установить анатомическую степень деформации и взаимосвязь между деформацией и остальной частью лицевого скелета (MISHRA et al., 2013).

Гипоплазия мыщелков требует мультидисциплинарного подхода, «это неоднозначная тема и может иметь несколько возможных причин, поэтому для постановки правильного и точного диагноза необходимо хорошо изучить случай и оценить все возможные факторы, прежде чем начинать лечение асимметрии нижней челюсти». (FONSECA, 2015).

Важным фактом является то, что, согласно отчету матери, асимметрия присутствует с первого года жизни пациентки, то есть при рождении у нее не было никаких отклонений на лице, что наводит нас на мысль, что это состояние было приобретено в процессе роста. В этом случае пациент начал ортопедическое наблюдение, чтобы свести к минимуму асимметрию лица. Доказано, что ранняя ортопедическая терапия является эффективной, поскольку проблема не только скелетная, но и мышечная, поскольку она представляет элементы мягких тканей с возможным изменением (MOULIN-ROMSÉE et al., 2004). «С помощью стимуляции функционального аппарата можно добиться некоторого развития мягких тканей и, таким образом, улучшить развитие лица» (RIBEIRO et al., 2011).

Будет проведен рентгенологический мониторинг, чтобы определить, есть ли активный рост мыщелка нижней челюсти во время ортопедического лечения. Активность роста мыщелков можно наблюдать, сравнивая рентгенограммы с помощью цефалометрических, панорамных или других методов визуализации, описанных в литературе, и с появлением новых технологий трехмерной реконструкции костных структур эти исследования становятся еще более точными и ценными (ROTH et al., 2010).

Оценка роста лица имеет большое значение в случаях скелетных, черепно-лицевых или лицевых деформаций зубов, а также в случаях асимметрии, вызванной гипер- или гипоплазией мыщелков (BITTENCOURT et al., 2005) (CISNEROS и KABAN, 1984). Благодаря этим знаниям можно определить идеальный момент, тип и размер операции, то есть следует ли проводить операцию в раннем возрасте или должен ли быть завершен рост кости, тем самым определяя менее инвазивную форму для пациенты, более серьезные случаи (BITTENCOURT et al., 2005).

ВЫВОД

Кандиллярная гипоплазия может рассматриваться как патологическое состояние, которое представляет проблему как для ортодонтов, так и для челюстно-лицевых хирургов из-за прогрессирующей и тяжелой зубочелюстной деформации. Понимание этиологии, характера деформации, хронологического и биологического возраста – важнейшие требования для достижения лучших результатов лечения, ранняя диагностика – одна из основополагающих предпосылок для восстановления функций, эстетики и психологического статуса пациента.

Особенности диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти Свиридов Евгений Геннадьевич

Свиридов Евгений Геннадьевич. Особенности диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Свиридов Евгений Геннадьевич;[Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет].- Москва, 2015.- 213 с.

Содержание к диссертации

ГЛАВА I. Обзор литературы 10

1.1. Понятие об этиологии, патогенезе и распространенности гемимандибулярных аномалий развития

1.2. Классификация гемимандибулярных аномалий развития и клинические проявления различных форм

1.3. Методы диагностики пациентов с гемимандибулярными аномалиями развития

1.3.1. Методы лучевой диагностики 23

1.3.2. Гистологическое исследование 26

1.4. Методы лечения пациентов с гемимандибулярными аномалиями развития

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35

2.1. Клиническое обследование 37

2.2. Методы лучевой диагностики 42

2.3. Гистологические исследования 49

2.4. Планирование лечения и методы лечения пациентов 50

2.4.1. Компьютерное планирование лечения 50

2.4.2. Методы лечения пациентов 54

2.5. Методы статистической обработки данных 55

Результаты собственных исследований 61

ГЛАВА III. Результаты обследования пациентов с асимметричными деформациями челюстей обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти 61

3.1. Результаты клинического обследования пациентов 67

3.2. Результаты методов лучевой диагностики 69

3.3. Результаты патогистологического исследования 116

ГЛАВА IV. Лечение пациентов с асимметричными деформациями челюстей обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти

4.1. Компьютерное планирование хирургического этапа лечения 133

пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти

4.2. Методика операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти

4.3. Клинические примеры 143

Практические рекомендации 194

Классификация гемимандибулярных аномалий развития и клинические проявления различных форм

Деформации челюстно-лицевой области приводят к нарушению окклюзионных взаимоотношений, отрицательно влияют на пищеварительную и дыхательную функции, приводят к морфологическим и функциональным нарушениям ВНЧС, значительным эстетическим нарушениям, ухудшению психоэмоционального статуса пациента (Слабковская А.Б., Хван Т.Е., 2005; Bell W.H., Proffit W.R., White H.O., 1980; Allen P., 2003; Hennessy R.J., 2004; Corbacelli A., 2007; Sheiham A., 2007). Количество взрослых пациентов с врожденными аномалиями развития зубочелюстной системы, обращающихся за хирургическим лечением, постоянно растет. Для выбора правильной тактики лечения необходимо совершенствовать методы диагностики зубочелюстных деформаций, предупредить возможность рецидива или осложнений, сделать результат лечения наиболее прогнозируемым (Сенюк А.Н., 2003; Дробышев А.Ю., Anastassov G., 2007; Слабковская А.Б., 2008).

Методы лучевой диагностики

Первым дополнительным методом исследования для данной категории пациентов описано проведение рентгенологического исследования (Рабухина Н.А., 1987; Баданин В.В., Воробьёв Ю.И., 2000; Банков Д.Э., 2001; Дергилёв А.П., 2002; Набиев Ф.Х., 1987; Набиев Ф.Х., 2010; Trpkova B.N., 2003; Jank S. et al, 2007). При рентгенологическом исследовании пациентов с гемимандибулярной гиперплазией обнаруживаются патогномоничные признаки данной патологии: увеличение длины ветви нижней челюсти, увеличение размеров головки мыщелкового отростка, увеличение длины шейки мыщелкового отростка. Ветвь деформирована с характерным изгибом в трансверзальной плоскости, нижний край тела на пораженной стороне находится на гораздо более низком уровне (Klingenberg, C.P., 2002; Kim W.S., 2005; Ko E.W.C., 2009). Тело нижней челюсти на пораженной стороне резко увеличено в вертикальном измерении (имеется гораздо большее расстояние между корнями зубов и нижнеальвеолярным нервом). Нижнеальвеолярный нерв проходит непосредственно по нижнему краю нижней челюсти, что характерно проявляется в области премоляров и моляров. На контрлатеральной стороне, напротив, отмечается некоторое уменьшение вертикального размера тела нижней челюсти. Увеличение объема и деформация ограничены медиально подбородочным симфизом. Эти изменения четко видны не только на ортопантомограмме, но и на телерентгенограмме в прямой проекции (Obwegeser H.L., 1986). Данные рентгенологические изменения не могут быть упущены при оценке рентгенограммы, особенно при сравнении с противоположной стороной.

Значительно увеличенный мыщелковый отросток как правило имеет выраженную деформацию. Шейка мыщелка удлинена, истончена и часто изогнута (Laster W.S., 2006). Эти особенности можно отчетливо проследить, сравнивая контрлатеральные стороны. Трабекулярный рисунок костной ткани на пораженной стороне грубый, ярко выраженный по сравнению с противоположной стороной. Некоторые части костного рисунка выглядят так, как будто имеют склеротические изменения и, возможно даже, признаки наличия воспалительных изменений, или даже, опухолевого процесса. Все эти изменения свойственны процессам перестройки и продукции костной ткани. Ветвь челюсти и мыщелковый отросток на здоровой стороне выглядят хорошо структурированными, это, в свою очередь, может быть вызвано биомеханикой развития пораженной стороны и биомеханической тягой, сформированной ее ростом. Такой тип патологии, наблюдался исключительно в одностороннем варианте (Wolford L.M., 2002).

Гемимандибулярная гиперплазия поражает половину челюсти до подбородочного симфиза. Она должна быть четко дифференцирована от изолированной гиперплазии мыщелкового отростка. Последняя вовлекает в процесс исключительно мыщелковый отросток, который гомогенно удлинен и рентгенологически имеет грубую пористую структуру по сравнению с нормальной стороной. В этом случае также отмечается девиация подбородочного отдела в непораженную сторону, однако асимметрия развития подбородочного отдела не выражена (Cervelli V., 2008) Рентгенологические отличия заключаются в следующем: не отмечается увеличения объема костной ткани в области тела на пораженной стороне, нет смещения нижнечелюстного канала к нижнему краю тела нижней челюсти, нет выраженной асимметрии подбородочного отдела относительно подбородочного симфиза, левый и правый углы нижней челюсти не имеют выраженной деформации по отношению друг к другу. Подобная картина может наблюдаться при остеогенных опухолях, например, экзостозах или остеомах (Obwegeser H.L., 1986; Katsumata A., 2005; Kambylafkas P.E., 2006).

В дальнейшем, основываясь на клинических данных о продолженном росте мыщелкового отростка и различной степени активности патологического процесса, обратил на себя внимание такой метод лучевой диагностики, как остеосцинтиграфия. Впервые О. Chievitz и G. Hevesy в 1935 году обратили внимание на то, что при радиобиологических экспериментах на грызунах есть возможность изучения метаболизма скелета с помощью 32P (фосфор). А в 1942 году Ade G. Treawell с соавторами использовали для этих целей 89Sr (стронций), после чего было установлено сходство распределения стронция с распределением кальция. После данных экспериментов было исследовано несколько изотопов: 47Са (кальций), 85Sr (стронций), 72Ga (галий) (Laverick S., 2009). В дальнейшем G.Subramanian (1964) предложил использовать фосфатные соединения меченные 99mTc (технеций): 99mTc-триполифосфат, с помощью которого было получено существенно более значимое накопление индикатора в костной ткани. В настоящее время для исследования костей используются исключительно меченые 99mTc фосфатные комплексы (Баранов В.Ю., 2005). При использовании режима исследования «whole body» (планарная сцинтиграфия всего тела в двух проекциях: передней и задней) в передней проекции относительно более выраженная степень накопления радиофармпрепарата (РФП) встречается в суставах, метафизах длинных трубчатых костей, в грудине, костях лицевого черепа, гребешках подвздошной кости. В задней проекции — в тазовых костях, лопатках, крестце и позвоночнике. Правильное заключение на основе полученных сцинтиграмм невозможно без понимания механизма захвата РФП костью. В областях остеогенной активности растет количество кристаллов гидроксиаппатита, на поверхности которых адсорбируются фосфатные комплексы. Накопление РФП закономерно возрастает при остеобластической активности процесса, увеличении кровотока, сосудистой проницаемости (Паша С.П., Терновой С.К., 2008).

Результаты методов лучевой диагностики

Учитывая результаты анализа можно сделать вывод, что различие высоты мыщелкового отростка на противоположных сторонах в группе пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма статистически значимое (p 0,05). Среднее значение высоты мыщелка на пораженной стороне составляет 25,37 мм, а на непораженной - 19,96 мм. Соответственно, средняя величина различия высоты мыщелкового отростка на противоположных сторонах составляет 5,41 мм.

Для определения различий вертикальных размеров мыщелкового отростка на пораженной и непораженной стороне в исследуемых группах нами предложено оценивать различия между двумя сторонами на основе отношения высоты мыщелкового отростка на пораженной стороне к высоте мыщелкового отростка на непораженной стороне (CondHA/CondHN). Сравнение по данному признаку проводилось между группами пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма и группой пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (табл. 3.20, рис. 3.18). Анализ нормальности распределения значений по изучаемому признаку проведен на основе критерия Шапиро-Уилка. Распределение нормальное (р 0,05). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использован параметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Таблица 3.20

Основные данные описательной статистики групп пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти по исследуемому признаку (CondHA/CondHN) Статистические данныеФорма Неактивная 14 1,076 1,05 0,91 1,28 0,37 0,125 0,034

Коробчатая диаграмма отображает различие взаимоотношения высоты мыщелковых отростков на пораженной и непораженной стороне в анализируемых группах пациентов (p 0,05)

На основе параметрического t-критерия Стьюдента для независимых выборок выявлено, что различия по исследуемому параметру в анализируемых группах являются статистически значимыми (p 0,05) со средним значением признака для группы с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка неактивная форма 1,076 и со средним значением 1,38 для группы пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма. Исходя из этого, можно сделать вывод, что соотношение высот мыщелкового отростка на пораженной и непораженной стороне в среднем на 30% выше у пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти активной формой.

Нами была также проведена оценка статистической значимости соотношения высоты мыщелкового отростка на пораженной стороне к высоте ветви на пораженной стороне (CondHA/Co-GoA). Сравнение по данному признаку проводилось между группами пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма и группой пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (табл. 3.21, рис. 3.19).

Анализ нормальности распределения значений по изучаемому признаку проведен на основе критерия Шапиро-Уилка. Распределение нормальное (р 0,05). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использован параметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок по результатам которого выявлено, что различия по исследуемому параметру в анализируемых группах не являются статистически значимыми (p 0,05). Среднее значение коэффициента для группы с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка неактивная форма 0,361 и со средним значением 0,366 для группы пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма. Хотя, учитывая полученный результат, с определенной долей вероятности можно утверждать, что в группе пациентов с односторонней гиперплазией мыщелкового отростка активная форма патологический продолженный рост наблюдается не только в области мыщелка, но также одновременно пропорционально продолжается рост ветви челюсти на пораженной стороне.

Методика операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти

Односторонняя гипоплазия и гиперплазия головки мыщелкового отростка нижней челюсти являются одними из наиболее редко встречающихся патологий челюстно – лицевой области (Obwegeser H.L., 1986). Первое упоминание о данном виде патологии описано Adams в 1836 г.

Односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти – это патологическое состояние, которое проявляется в виде чрезмерного роста и развития головки, шейки мыщелкового отростка нижней челюсти и приводит к значительным функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области (Wolford L.M., 2009).

В исследовании, проведенном Kyung-Soo Nah (2003) показано, что асимметрия челюстно-лицевой области может быть как результатом продолженного роста мыщелкового отростка нижней челюсти, так и нарушением его развития нижней челюсти, которое проявляется в виде односторонней гипоплазии нижней челюсти (Tallents R.H., Guay J.A., 2009).

Рост мыщелка, как и его преждевременная остановка происходят под действием до сих пор не определенных факторов и регуляторов роста (Eversole L.R., 2011).

Предпосылками для проведения данной работы послужило то, что данная патология является малоизученной, в особенности со стороны алгоритма и выбора метода лечения, применения 3D технологий, описания методики хирургической операции и послеоперационной реабилитации. В приведенных гистологических исследованиях нет описания иммуногистохимического исследования, которое дает объективную картину активности роста костной ткани. В связи с этим существует необходимость дополнительного исследования данной патологии с применением новых методов диагностики, планирования и лечения.

При проведении работы обследовано 235 пациентов в возрасте от 16 до 44 лет с асимметричными деформациями челюстей. В исследуемую группу вошло 35 пациентов в возрасте от 16 до 37 лет, у которых наблюдались признаки гипо- и гиперплазии мыщелкового отростка нижней челюсти, из них 7 мужчин и 28 женщин.

Для диагностики пациентов использован полный спектр основных и дополнительных методов исследования. На этапах лечения всем пациентам проводилось динамическое наблюдение и контроль соблюдения протокола диагностики и лечения.

По результатам клинического обследования нами было выявлено, что наибольшее количество пациентов в исследуемой группе были в возрастной группе от 18 до 25 лет, средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 23 года.

По результатам опроса пациентов нами было выявлено, что 100% пациентов исследуемой группы предъявляли основные жалобы на неудовлетворительную эстетику лица. 24 пациента (72%) отмечали развитие асимметрии лица в возрасте от 12 до 16 лет. При анализе серии детских фотографий пациентов было выявлено, что выраженное развитие асимметрии происходило в период с 7 до 12 лет.

Основываясь на международной классификации болезней, исследуемая группа разделена на три подгруппы относительно поставленного диагноза и, принимая во внимание факт различного клинического течения и выбора тактики лечения данной патологии относительно результатов радионуклидной диагностики. В исследуемую группу вошли 14 пациентов (40%) с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (К10.81 по МКБ-10), 17 пациентов (49%) с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма (К10.81 по МКБ-10), 4 пациента (11%) с диагнозом односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти (К10.82 по МКБ-10). Подавляющее большинство пациентов в исследуемой группе (80%) составили женщины (р 0,05).

При опросе и клиническом обследовании височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) было выявлено, что открывание рта у всех пациентов исследуемой группы было в полном объеме, у всех пациентов в исследуемой группе имелись признаки функциональных нарушений ВНЧС в виде асинхронности движения головок ВНЧС или/и девиации при открывании рта, у некоторых жалобы на наличие щелчка при открывании рта. Объективно было выявлено, что щелчок при открывании рта определяется у 24 (69%) пациентов. Также у 23 (66%) пациентов данной группы наблюдались клинические признаки гипермобильности головки ВНЧС на непораженной стороне. 14 (40%) пациентов отмечали периодически появляющееся чувство дискомфорта или болезненности в области ВНЧС.

МРТ ВНЧС было проведено 19 (54%) пациентам из исследуемой группы. Из 19 обследованных пациентов 5 (26%) пациентов - мужчины, 14 (74%) – женщины.

По результатам проведения МРТ в исследуемой группе было выявлено, что из 19 обследованных пациентов 5 человек были с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (26%), 13 человек – с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма (68%). Только у 1 пациента из группы с диагнозом односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти по результатам МРТ ВНЧС была выявлена частичная вентральная дислокация диска на здоровой стороне с полной репозицией, что не является клинически значимым. В остальном в данной группе пациентов не наблюдалось функциональных нарушений в ВНЧС.

Артрит височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Остеоартрит, инфекционный, травматический, ревматоидный и вторичный дегенеративный артриты могут вызвать повреждение височно-нижнечелюстного сустава.

Инфекционный артрит

Инфекция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может быть результатом прямого распространения инфекции из смежных областей или гематогенного распространения микроорганизмов (см. Острый инфекционный артрит Острый инфекционный артрит Острый инфекционный артрит – это инфекционное поражение сустава, развивающееся в течение нескольких часов или дней. Инфекционный агент располагается в синовиальной оболочке и близлежащих тканях. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение включает антибиотики, надлежащую гидратацию, контроль боли и ограничение подвижности. Парентеральное введение бензилпенициллина – терапия препаратом выбора, пока не будет установлен конкретный бактериологический диагноз на основе культуральных тестов и теста на чувствительность. Для лечения инфекций ротовой полости, вызванных метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (MRSA), предпочтительным является внутривенное введение антибиотика ванкомицина. Гнойные инфекции аспирируют или рассекают и дренируют. После установления контроля над инфекцией пассивные упражнения по открыванию челюсти помогают предотвратить образование рубцов и ограничение подвижности.

Травматический артрит

Редко острое повреждение (например, связанное с затрудненным удалением зуба или интубацией трахеи) может привести к артриту височно-нижнечелюстного сустава. Появляются боль, чувствительность и ограничение подвижности нижней челюсти. Диагноз основывается прежде всего на истории болезни. Результаты рентгена отрицательны, за исключением случаев, когда внутрисуставной отек или кровоизлияние расширяют суставную полость. Лечение включает пероральные глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), согревание, легкую диету и ограничение движения челюсти.

Деформирующий остеоартроз

Височно-нижнечелюстной сустав может быть затронут остеоартритом Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведения 50 лет. Иногда пациенты жалуются на скованность, скрежещущий звук при движении челюсти или легкую боль. Крепитация может развиваться в результате дегенерации диска или перфорации, в результате чего кость начинает тереться о кости. Вовлечение костей, как правило, двустороннее. На рентгенограмме или конусно-лучевой КТ можно увидеть уплощение (например, субхондральные кисты, эрозии и облитерацию мыщелков, что свидетельствует о дисфункциональных изменениях, вызванных, скорее всего, чрезмерной нагрузкой на сустав). Лечение является симптоматическим. Оральный аппарат (каппа), который носят во время сна (и, возможно, во время бодрствования), может облегчить боль и уменьшить звуки скрежета.

Вторичный дегенеративный артрит

Этот тип артрита обычно развивается у людей(обычно у женщин) в возрасте 20–40 лет с травмами в анамнезе или у людей с персистирующим синдромом миофасциальных болей Миофасциальный болевой синдром Миофасциальный болевой синдром (ранее известный как синдром миофасциальной боли и дисфункции [дисфункционально-болевой мышечно-лицевой синдром или МДБ синдром]) может возникнуть у пациентов. Прочитайте дополнительные сведения . Он характеризуется ограниченным открыванием рта, односторонней болью во время движения челюсти, чувствительностью и крепитацией сустава. Когда дело связано с миофасциальным болевым синдромом, симптомы смазываются и уменьшаются.

Одностороннее вовлечение сустава помогает отличать вторичный дегенеративный артрит от остеоартрита. Диагноз ставят на основании рентгена, который, при остеоартрите Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение консервативное, как и при миофасциальном болевом синдроме, хотя могут потребоваться артропластия или высокая кондилэктомия. Оральное приспособление (окклюзионная шина [зубная капа]) обычно облегчает симптомы. Устройство носят постоянно, за исключением времени приема пищи, гигиены полости рта и очистки самого устройства. Когда симптомы разрешаются, продолжительность ношения устройства в течение дня постепенно уменьшают. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут облегчить симптомы, но могут нанести вред суставу при частом повторении.

Ревматоидный артрит

Височно-нижнечелюстной сустав повреждается у > 17% взрослых и детей с ревматоидным артритом, но это, как правило, последний из вовлекаемых суставов. Боль, отек и ограничение движения являются наиболее распространенными проявлениями. У детей разрушение мыщелка приводит к нарушению роста нижней челюсти и деформации лица. Впоследствии может развиться анкилоз. Рентген височно-нижнечелюстного сустава, как правило, отрицательный на ранних стадиях, но часто выявляет разрушение костной ткани на поздних стадиях, что может привести к передней вертикальной резцовой дизокклюзии Неправильный прикус Неправильный прикус является ненормальным контактом между зубами верхней и нижней челюсти. (См. также Обследование пациентов со стоматологическими заболеваниями [Evaluation of the Dental Patient]. Прочитайте дополнительные сведения Лечение аналогично ревматоидному артриту Лечение Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Прочитайте дополнительные сведения

Читайте также: