Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии.

Обновлено: 06.06.2024

Резюме На основании статистического анализа, клиники, анамнеза, операционных находок и результатов лечения 214 больных распространенным гнойным перитонитом разработан алгоритм определения показании к программированнъш санационным релапаротомиям. Применение алгоритма позволило уменьшить число ошибок в выборе хирургической тактики при перитоните с 25,2% до 2,4%, а летальность - с 21,0% до 16,7%.

Одним из главных условий успешного лечения больных распространенным гнойным перитонитом является деконтаминация брюшной полости, достигаемая всем комплексом лечебных мероприятий. Ведущую роль при этом играет этап оперативного вмешательства, во время которого устраняется источник перитонита и санируется брюшная полость. Однако, даже самая тщательная санация при однократном применении часто не приводит к излечению. Как при любом гнойном процессе, при перитоните в послеоперационном периоде продуцируется токсичный экссудат, содержащий бактерии и тканевой детрит, который поддерживает воспаление. Устанавливаемые трубчатые дренажи быстро отграничиваются фибрином и становятся неэффективными, что определило признание открытого метода лечения перитонита - программированных санационных релапаротомий [1, 3].

До настоящего времени показания к программированным санациям брюшной полости сформулированы недостаточно четко. Обычно релапаротомия производится в случае ухудшения состояния больных перитонитом - нарастания эндотоксикоза, полиорганной недостаточности. Такой подход противоречит определению "программированная", а в сочетании с субъективной оценкой клинической симптоматики обусловливает задержку операции, выполнение ее, как правило, после декомпенсации полиорганных нарушений, когда благоприятный исход становится сомнителен.

Одну из возможностей уменьшения ошибок в определении хирургической тактики у больных перитонитом мы видим в применении методов, исключающих эмпиризм в принятии решений. Этому требованию отвечают, прежде всего, алгоритмы, основанные на количественных критериях.

Для создания алгоритма показаний к программированным санационным релапаротомиям мы провели сравнительный анализ исходного состояния, операционных находок, послеоперационного течения у 214 пациентов распространенным гнойным перитонитом различной этиологии. У 120 из них либо производили санационные релапаротомии, либо необходимость их была подтверждена последующим течением (образование абсцессов брюшной полости, продолжающийся перитонит и др.). У 94 пациентов повторные операции не понадобились. Информация анализировалась при помощи программного комплекса "СОВА", разработанного В.А. Шлаиным и соавторами [2].

По результатам статистической обработки материала наиболее информативными в определении показаний к повторным операциям оказались 5 признаков:

2) продолжительность заболевания,

3) характер экссудата брюшной полости,

4) характер наложений фибрина на брюшине,

5) выраженность пареза кишечника.

Таким образом, основное значение в выборе варианта хирургического лечения имеют данные, получаемые при ревизии брюшной полости, а не показатели эндотоксемии и динамика послеоперационного течения.

Разработанный алгоритм по числу учитываемых признаков включал 5 разделов. Градация каждого признака оценена по четырехбалльной системе - от 0 до 3-х баллов (таблица №1). После анализа исходного состояния и операционной находки производится сложение баллов и, в зависимости от суммы, выбирается вариант хирургического лечения. При высокой информативности какого-либо показателя алгоритм прерывается знаком "РЛ" и релапаротомия выполняется независимо от выраженности других признаков.

Таблица 1 Алгоритм определения показаний к программированным санационным релапаротомиям у больных перитонитом

быстрое поступление в брюшную полость большого количества содержимого дистальных отделов кишечника;
большие сроки перфорации любого отдела желудочно-кишечного тракта, при которых развивается парез кишечника и избыточная контаминация его содержимого, изливающегося в брюшную полость.

Фактор времени играл решающее значение в нарастании контаминации брюшной полости и воспаления при нетравматических перфорациях ободочной кишки, несостоятельности шва полого органа и травме с повреждением подвздошной кишки. При этих состояниях высокий уровень контаминации обеспечивался продолжительностью инфицирования брюшной полости и парезом кишечника. Вероятность развития анаэробной формы перитонита в таких случаях была высока уже в период от 6 до 12 часов. С увеличением сроков заболевания более 12 часов в группу риска входили также пациенты с деструктивным аппендицитом, повреждениями желудка и начальных отделов тонкой кишки. Все эти состояния оценены в 3 балла.

При длительности перитонита от 6 до 12 часов алгоритм прерывается знаком "РЛ" только у пациентов с повреждениями ободочной кишки; при больших сроках заболевания этот знак выставлен также в случаях перфораций ободочной кишки, травм с повреждениями подвздошной кишки и несостоятельности шва полого органа. У всех пациентов анализируемой группы перечисленные причины приводили к тяжелым формам гнойного перитонита, требовавшим повторных санирующих операций.

Независимо от сроков перитонита, необходимость в санационных релапаротомиях крайне редко возникала у пациентов деструктивным аппендицитом без перфорации, кишечной непроходимостью без нарушения целостности стенки кишки, панкреонекрозом и травмой с повреждением паренхиматозного органа. Оценка каждого из этих состояний после 12 часов заболевания была равна 1 баллу.

Не имели самостоятельного значения в определении показаний к релапаротомиям деструктивный холецистит и гнойные заболевания придатков матки. Необходимость в повторных операциях у пациентов с этими заболеваниями по результатам статистического анализа определялась не причиной перитонита и его сроками, а другими обстоятельствами - характером экссудата и возможностью радикального устранения источника инфицирования.

В следующем разделе алгоритма оцениваются наложения фибрина на брюшине, возможность удаления которых определяет радикальность санации. Согласно данным Б.К. Шуркалина и соавторов [З], на фоне послеоперационной антибактериальной терапии количество бактерий в перитонеальном экссудате снижается до 10 3 КОЕ/ г, а в толще фибрина достигает 10 7 КОЕ/г, что является одной из главных причин продолжающегося перитонита. Эти данные подтверждаются и результатами нашего исследования: из 89 пациентов, которым во время операции не удалось полностью удалить фибрин с брюшины, у 87 для купирования процесса одного вмешательства оказалось недостаточно. Поэтому при наличии плотных фибринозных наложений, особенно образующих пиогенную оболочку вскрытого межкишечного абсцесса, алгоритм прерывается знаком "РЛ". Этим пациентам повторные санации производят до полного отторжения фибрина или замещения его грануляционной тканью.

Характер и количество экссудата брюшной полости определяются причиной перитонита, его продолжительностью, количественным и качественным составом микрофлоры брюшной полости. В IV разделе алгоритма из всех возможных видов перитонеального экссудата выбраны 4, которые коррелировали с особенностями послеоперационного течения и имели значение в определении тактики хирургического лечения: гнойный, геморрагический, с примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок, зловонный бурого цвета (анаэробный).

При наличии выпота, характерного для анаэробного перитонита, независимо от его количества, выставляется знак "РЛ", больному показаны программированные санационные релапаротомии. Это заключение вытекает из результатов нашего исследования: из 32 пациентов со зловонным выпотом в брюшной полости только у 1 при повторной операции мы не обнаружили свежих наложений фибрина или формирующихся абсцессов.

Алгоритм прерывался знаком "РЛ" также при гнойном выпоте и примеси содержимого подвздошной и ободочной кишок, превышающих 500 мл. Такое количество экссудата свидетельствует о тяжести воспалительного процесса и массивности контаминации брюшной полости. При меньшем количестве экссудата - от 200 до 500 мл - необходимость в релапаротомии возникла у 17 из 23 пациентов, причем решающее значение имело сочетание этого показателя с другими, в том числе и уровнем токсемии. Такая градация показателя оценена в 3 балла.

У пациентов с геморрагическим выпотом, который встречался при кишечной непроходимости и панкреонекрозе, необходимость в повторных санациях возникала редко. Этот признак оценен в 1 балл при наличии более 500 мл выпота.

Нарушения моторной функции кишечника в большой степени определяли тяжесть гнойного процесса при перитоните. При этом имели значение 2 обстоятельства: 1) избыточная контаминация кишечного содержимого и поступление его в брюшную полость при повреждении; 2) нарушение барьерной функции стенки кишки и транслокация микрофлоры в брюшную полость при отсутствии видимого повреждения [4]. Этот признак в определении показаний к санационным релапаротомиям всегда имел значение в сочетании с другими - причиной перитонита, его продолжительностью, характером экссудата. По результатам статистического анализа умеренный парез кишечника оценен в 1 балл, выраженный - в 3 балла.

Заключение о выборе хирургической тактики выносилось после сложения баллов. Если сумма не превышала 4, повторные санации показаны не были. При апробации алгоритма ни в одном случае из 10 это заключение пересмотрено не было. Сумма 7 и более баллов свидетельствует о тяжелой форме РГП и ставятся показания к программированным санационным релапаротомиям. Из 19 пациентов с такой суммой ошибок в выборе тактики также не было.

Эмпиризм в принятии решения возможен при пограничных значениях алгоритма - 5-6 баллов. У пациентов с такой суммой релапаротомия производится при сохраняющихся или нарастающих парезе кишечника, эндотоксемии, полиорганной недостаточности. Однако, в общей популяции больных перитонитом такое значение алгоритма встречается достаточно редко из-за малого промежутка - всего 2 балла. В связи с этим, возможность ошибки при выборе тактики сведена к минимуму.

Определение показаний ко 2-й и последующим программированным санационным релапаротомиям основано на тех же критериях, с учетом выполненной ранее операции и проводится только по результатам операционной находки. Необходимость в повторных санациях возникает при наличии признаков продолжающегося перитонита: более 500 мл гнойного выпота в брюшной полости, анаэробный характер экссудата, независимо от его количества, и формирующиеся межкишечные абсцессы.

Этот алгоритм мы применяли в 42 случаях распространенного гнойного перитонита. У 10 больных сумма составляла не более 4 баллов, у 3 - 6, у 19 - более 6 баллов, и у 11 алгоритм прерывался знаком "РЛ". Только в 1 (2,4%) случае показания к программированной релапаротомии оказались превышены, других ошибок не было. Умерло 7 больных (16,7%).

До применения алгоритма ошибки в выборе лечебной тактики допущены у 54 из 214 больных (25,2%), а умерло 45 (21,0%).

Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективности выбранного способа решения проблемы. Предлагаемый алгоритм, основанный на количественных критериях, исключает эмпиризм в выборе лечебной тактики при перитоните, позволяет с высокой точностью ставить показания к повторным вмешательствам и выполнять их своевременно. Использование алгоритма снизило частоту ошибок в лечении с 25,2% до 2,4%, а летальность - с 21,0% до 16,7%.

Выводы 1. Уменьшение ошибок в выборе тактики хирургического лечения больных перитонитом возможно при использовании методов, исключающих эмпиризм в принятии решения. Этому требованию отвечает метод алгоритма на основе количественной оценки градации показателей.

2. Применение разработанного алгоритма определения показаний к программированным санационным релапаротомиям позволило снизить частоту ошибок в выборе хирургической тактики с 25,2% до 2,4%, а летальность - с 21,0% до 16,7%.

Литература 1. Кирковский В. В. Детоксикационная терапия при перитоните. -Минск: "Полифакт-Альфа", 1997. -200 с.

2. И. Шлаин В. А., Борисов С.Е., Федоров С.А. и др. Система анализа медицинской информации и принятия клинических решений / Кибернетика и вычислительная техника: Сборник научньк трудов. -Киев, 1988. -С.. 19-24.

3. Шуркалин Б. К., Кригер А.Г., Горский В. А. .Владимиров В. Г. / Гнойный перитонит. -М., 1993--139с.

4. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the "undrained abscess" of multiple organ failure//Ann. Surg. -1993. -V. 218. -N2. -P. 111-119.

Показания к релапаротомии и послеоперационная летальность

Проанализированы результаты 267 релапаротомий, выполненных у 242 больных с различными неотложными состояниями в послеоперационном периоде (2,1% от числа первично оперированных больных). Наиболее частыми показаниями к повторным операциям являлись перитонит, кишечная непроходимость, кровотечение. Летальность после релапаротомий составила в среднем 33,8% и зависела от вида осложнений, сроков выполнения повторных оперативных вмешательств. Определено значение обоснованных и своевременных показаний к релапаротомии путем всестороннего динамического наблюдения и применения дополнительных методов исследования.

Ключевые слова

Полный текст

Релапаротомия представляет один из сложных разделов абдоминальной хирургии. Актуальность проблемы обусловлена трудностями определения оптимальных сроков и оооснованных показаний к повторной операции и высокой послеоперационной летальностью — от 29 до 80% [1—3].

Таблица 1

Частота релапаротомий в зависимости от вида заболеваний органов брюшной полости

Вид заболеваний	Всего оперировано больных	Оперировано больных повторно		Число релапаротомий
Вид заболеваний	Всего оперировано больных	абс.	%	Число релапаротомий
Острый аппендицит	8234	92	1,1	102
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	557	37	6,6	40
Желчнокаменная болезнь	876	34	3,9	36
Травмы органов брюшной полости	278	21	7,5	24
Острая кишечная непроходимость	247	20	8,1	25
Ущемленная грыжа	198	10	5,0	11
Острый панкреатит	72	6	8,3	6
Тромбоз мезентериальных сосудов	34	6	17,6	6
Прочие	764	16	2,1	17
Всего	11260	242	2,1	267

Частота релапаротомий представлена в табл. 1. Повторные оперативные вмешательства проводили чаще при тромбозе мезентериальных сосудов, кишечной непроходимости, остром панкреатите и травмах органов брюшной полости. Следует - подчеркнуть, что они выполнялись не только на фоне тяжелых, характерных для каждого заболевания нарушений гомеостаза, после перенесенной первой операции, но также нередко у лиц пожилого и старческого возраста. Так, 76 (31,4%) больных были старше 60 лет, 90 (37,2%) — в возрасте от 40 до 60 лет остальные 76 (31,4%) — до 40 лет. У лиц пожилого возраста были выявлены по 2 — 3 тяжелых сопутствующих заболевания сердечно-сосудистой системы, которые в значительной степени усугубляли тяжесть состояния прооперированных, создавали дополнительные трудности в диагностике послеоперационных осложнений. Все эти факторы во многом способствовали высокой послеоперационной летальности.

Выбор обоснованных показаний к релапаротомии является всегда исключительно сложной задачей, и решиться на повторное оперативное вмешательство нелегко, особенно в первые сутки после операции. Так, через 1 — 5 сут с момента перенесенной первой операции выполнено 127 (47,6%), через 6 — 10 сут — 102 (38,2%) и свыше 10 сут — 38 (14,2%) релапаротомий. Таким образом, больше половины оперативных вмешательств произведено в относительно поздние сроки. Надежды на разрешение послеоперационных осложнений, нередко похожих по клинической картине на другие патологические состояния (парезы кишечника и др.), часто не оправдываются, и релапаротомия предпринимается поздно. В связи с этим исключительно важной представляется разработка объективных тестов, позволяющих оценить динамику патологического процесса в брюшной полости и выявить ранние симптомы послеоперационных осложнений.

Таблица 2

Показания к релапаротомии

Вид осложнений	Число прооперированных		Число умерших
Вид осложнений	абс.	%	Число умерших
Перитонит	127	47,6	31
Кишечная непроходимость	46	17,2	18
Кровотечение	32	11,9	7
Перитонит, эвентрация	29	10,9	10
Панкреонекроз	7	2,6	3
Тромбоз мезентериальных сосудов	13	4,9	10
Тактические и технические ошибки	9	3,4	2
Механическая желтуха	4	1,5	1
Всего	267	100,0	82

О течении воспалительного процесса и наличии кровотечения можно судить по дренажам, установленным в брюшной полости. Применение лапароскопии в послеоперационном периоде является информативным методом визуальной диагностики осложнений, хотя при ограниченных абсцессах и инфильтратах брюшной полости эндоскопически довольно трудно поставить точный топический диагноз. В таких случаях дополнительную информацию можно получить с помощью электротермометрии и жидкокристаллической термографии передней брюшной стенки, которые позволяют оценить распространенность воспалительного процесса в брюшной полости, особенно при проведении их в динамике. Нарастание термоасимметрии и распространение «горячих» зон при соответствующем составе смеси жидких кристаллов свидетельствуют о прогрессировании перитонита. Определенное диагностическое значение имеет изучение механической и электрической активности кишечника. Прогрессирующее снижение этих параметров или отсутствие положительной динамики при корреляции с клиническими данными также отмечается при «катастрофе» в брюшной полости.

Применение комплекса дополнительных методов обследования больных в послеоперационном периоде позволило объективизировать показания к релапаротомии и снизить послеоперационную летальность. Так, за 1972 — 1976 гг. релапаротомия была произведена у 141 больного, умерло 60 (42,5%); за 1977 — 1982 гг. повторно прооперирован 101 больной, умерло 22 (21,8%).

Все показания к релапаротомии условно можно разделить на 3 группы: 1) прогрессирование основного заболевания, по поводу которого была предпринята первая операция; 2) осложнения заболевания; 3) тактические и технические ошибки во время первой операции (неполный объем диагностических мероприятий, неправильно выбранный доступ и объем оперативного вмешательства и др).

К 1-й группе показаний относятся наиболее тяжелые состояния, при которых, несмотря на кажущуюся адекватность проведенного оперативного вмешательства, положительной динамики не отмечается (тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит и панкреонекроз, распространенный перитонит и др.). 2-ю группу составляют осложнения заболеваний, возникающие в послеоперационном периоде в относительно поздние сроки — позже 6 — 7 сут (абсцессы, свищи и др.). Следует подчеркнуть, что наиболее неблагоприятными в прогностическом плане оказались показания 1-й группы, и релапаротомии у этих больных нередко были неэффективными.

Показаниями к релапаротомии явились следующие послеоперационные осложнения (табл. 2).

Таким образом, наиболее часто релапаротомии выполнялись по поводу перитонита (58,4%), в том числе в сочетании с эвентрацией (10,8%). У 115 больных релапаротомии производились ввиду послеоперационного перитонита после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, у остальных — при прогрессирующем или некупирующемся перитоните.

Во время релапаротомии, кроме тщательной санации брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, стремились к устранению источника перитонита (при остром аппендиците — экстраперитонизация слепой кишки, при травме кишечника — проксимальные свищи и др.) с проведением широкого дренирования брюшной полости и перитонеального лаважа. 23 больным ввиду тяжелого пареза кишечника была наложена илеостома, которая в большинстве случаев оказалась неэффективной. Летальность у таких больных составила 26,3%. Высокая летальность отмечена также после релапаротомий по поводу кишечной непроходимости (39,1/о), прогрессирующего тромбоза мезентериальных сосудов, панкреонекроза. В целом летальность после релапаротомий достигла в среднем 33,8%. Исключительно высокой она была при повторных релапаротомиях. Так, если из 205 оольных подвергнутых однократной релапаротомии, умерло 58 (28,3%), то после повторных релапаротомий из 36 умерло 24 (66,7%).

На результаты релапаротомий большое влияние оказали сроки. Из 123 прооперированных в первые 5 сут умерло 25 (20,3%), томий позже 6 сут из 119 больных умерло 57 (47,9%).

ПОКАЗАНИЯ К ПРОГРАММИРОВАННЫМ САНАЦИОННЫМ РЕЛАПАРОТОМИЯМ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

ВВЕДЕНИЕ. Распространенный перитонит остается актуальной проблемой современной медицины и по-прежнему сопровождается высокой летальностью.

ЦЕЛЬ. Разработка объективного и простого в исполнении способа определения показаний к программированной релапаротомии у пациентов с распространенным перитонитом на основании определения агрессивности его течения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Работа основана на результатах лечения 100 больных с распространенным перитонитом. В зависимости от значения рН экссудата брюшной полости пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили пациенты со значением рН экссудата брюшной полости более 6,2 (75 больных), а 2-ю группу – пациенты со значением рН экссудата брюшной полости 6,2 и менее (25 больных).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В результате проведенного лечения в 1-й группе летальность составила 12,0 %. Во 2-й группе летальность составила 56,0 %. Разница статистически значима (р<0,001). В 1-й группе 4 (5,3 %) пациентам выполнили релапаротомии, а во 2-й группе 17 (68,0 %) пациентам выполнили релапаротомии. Разница статистически значима (р<0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Сделан вывод о том, что при значении рН экссудата 6,2 и менее и отсутствии явного клинического улучшения пациенту показано выполнение санационной программированной релапаротомии не позднее 48 ч от первой операции.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Вачев Алексей Николаевич - д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова»
Щербатенко Валерий Юрьевич - врач-хирург хирургического отделения № 6, соискатель ученой степени канд. мед. наук

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова»
Скупченко Сергей Сергеевич - врач-хирург хирургического отделения № 6

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова»
Краснослободцев Андрей Михайлович - врач-хирург хирургического отделения № 6

Список литературы

1. Компрессионные анастомозы никелид-титановыми кольцами при перитоните / М. Д. Дибиров, А. И. Исаев, В. С. Фомин, М. О. Чупалов // Хирургия. 2018. № 5. С. 51–57.

2. Ларичев А. Б., Покровский Е. Ж. Видеолапароскопические технологии в этапной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. 2015. № 2. С. 44–49.

3. Острый перитонит : нац. клин. рекомендации. М., 2017. 91 с.

4. Перитонит : практ. рук. / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. М. : Литтера, 2006. 208 с.

5. Анисимов А. Ю., Андреев А. И. Хирургические аспекты лечебной программы вторичного распространенного гнойного перитонита // Материалы XII Съезда хирургов России. Ростов н/Д, 2015. С. 9–12.

6. Власов А. П., Зайцев П. П., Власов П. А. и др. Новый способ прогнозирования эндогенной интоксикации у больных с перитонитом // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2017. № 6. С. 55–59.

7. Определение агрессивности течения перитонита (пилотное исследование) / А. Н. Вачев, В. К. Корытцев, В. Ю. Щербатенко, С. С. Скупченко // Хирургия. 2018. № 11. С. 31–34.

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии.

1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

1. Белокуров Ю.Н., Винцукевич А.Н., Бурдин А.П., Рыбачков В.В. // Комиссионный подход и проблема экстренных релапаротомий. Всеросийская конференция хирургов. – Пермь, 1985. С. 150-151.

5. Савельев В.С., Гологорский В.А. Релапаротомия в ургентной хирургии // Всероссийская конференция хирургов. – Пермь, 1985. С. 145-146.

6. Сандаков П.Я., Старикова А.И. Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните // Хирургический журнал им. Н.И.Пирогова. – 2014. № 4. С. 16-19.

Внимание хирургов к релапаротомии всегда было и остается настороженным. Актуальность дилеммы (консервативная или оперативная тактика) не ослабевает и в настоящее время. Это объясняется тем, что данная операция в настоящее время не является редкостью, выполняется чаще вынужденно при осложнениях, сопровождается высокой летальностью, по данным разных авторов достигая 40 %-50 % [1, 4, 6].

Большинство авторов едины в утверждении: релапаротомия – это оперативное вмешательство, выполняемое повторно по поводу осложнений. Однако по срокам, в течение которых эти операции проводятся, мнения расходятся. Одни, к релапаротомиям относят те оперативные вмешательства, которые предпринимаются в ранний послеоперационный период по поводу осложнений, возникших до выписки больного из стационара. Вместе с тем, другие оппоненты это понятие расширяют, разделяя сроки выполнения повторной операции на отдельные периоды, включающие ранний и поздний [2, 3, 6].

В действительности, первая точка зрения методологически недостаточно обоснована, так как при этом искусственно приравнивается причинно-следственная связь между болезнью или операцией и их осложнениями, которые приходится устранять при повторном поступлении больного в стационар. Кроме того, при таком подходе невозможно четкое разграничение между релапаротомией и повторным оперативным вмешательством, выполняемым по поводу патологии, несвязанной с предыдущим заболеванием или операцией. Отсюда более оправдано понимать релапаротомию как повторное вскрытие брюшной полости, направленное на устранение осложнений болезни либо операции независимо от сроков их возникновения.

По нашему мнению, в классификации релапаротомии необходимо выделять причину: осложнения заболевания либо осложнения операции, а также периоды: ближайший – ранний или поздний и отдаленный. Кроме того, – срочность операции, ее объем и характер оперативного вмешательства. Подразделение осложнений в зависимости от заболевания или операции имеет важное теоретическое и практическое значение, так как они принципиально отражают причину релапаротомии, которая, как правило, подвергается ретроспективному анализу.

К сожалению, в литературе нет единого мнения о критериях, характеризующих границу между ранней и поздней релапаротомией, выполняемыми в ближайший период. Так, Журавский А.Е. (1974г) считает за условную единицу ранней релапаротомии заживление операционной раны – временной период от 5 дней до 3 недель после операции [3,6]. Очевидно, что такое подразделение: «на раннюю и позднюю релапаротомию»- недостаточно полно раскрывает все многообразие и тяжесть патологических изменений, имеющихся у больного, которому предстоит операция.

Мы придерживаемся традиционного подразделения периодов выполнения релапаротомии. К ранним следует относить оперативные вмешательства, проводимые по поводу осложнений еще до нормализации отклонений клинических и лабораторных показателей, обусловленных заболеванием. К поздним – операции, выполняемые в период уже стойкой стабилизации клинических и лабораторных показателей [3, 5]. Оперативное вмешательство по поводу осложнения, возникшего после выписки больного из стационара, следует считать отдаленной релапаротомией [3,5].

Срочность выполнения операций определяется видом развившихся осложнений и степенью риска для больного. Примером может служить внутрибрюшное кровотечение или порыв абсцесса в брюшную полость и др., когда откладывание оперативных вмешательств невозможно, а весь комплекс лечебных мероприятий должен быть сокращен до минимума или проводиться параллельно с операцией, т.е. экстренно.

При ряде осложнений (частичная кишечная непроходимость, кишечные свищи и др.), оперативные вмешательства могут проводиться по срочным показаниям, после адекватной предоперационной подготовки, в сроки – до суток и более.

В особых случаях, при неизбежности возникновения послеоперационного осложнения, хирург вправе предусмотреть релапаротомию с диагностической или лечебной целью, и она считается уже плановой, т.е. программированной релапаротомией. К этой категории можно отнести и оперативные вмешательства, причиной которых бывают неадекватность выбора метода операции или погрешность ее исполнения.

Не менее важным является обозначение объема релапаротомии. Устранение большинства внутрибрюшных катастроф требует исполнения более широкого доступа, расширенного объема. Под этим подразумевается использование широкого срединного или других доступов и приемов для устранения операционных ошибок. Релапаротомия ограниченного объема включает, как правило, применение только ограниченных или атипичных доступов, чаще всего для вскрытия и дренирования гнойников.

Выделяется в классификации релапаротомий раздел, отражающий характер операции (радикальная или паллиативная), что необходимо для оценки возможностей оперативного лечения осложнений в различные периоды их возникновения.

Таким образом, эти «уточнения» дополняют и отражают суть релапаротомий с патофизиологической точки зрения, не противоречат существующим традициям, что позволяет выявить неиспользованные резервы при лечении больных в условиях неотложной хирургии.

Print 0мм ГОТОВ С ОБЛ

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 16+ The scientific and practical medical journal Хирургия Surgery 6) 17 6 (107)’ 2017

Читайте также: